Wie geen IJzer mag innemen

IJzer wordt vaak opgevat als een veilig «vitaminepilletje» dat iedereen die zich moe voelt kan slikken. In werkelijkheid bestaan er toestanden waarbij extra ijzer niet alleen nutteloos, maar zelfs schadelijk is. De redactie heeft een lijst opgesteld van absolute en relatieve contra-indicaties en van situaties waarin het besluit over de inname uitsluitend door een arts moet worden genomen.

Waarom ijzer niet voor iedereen geschikt is

Het menselijk lichaam kan ijzer niet actief uitscheiden. Dagelijks gaat er slechts een kleine hoeveelheid verloren door het afschilferen van cellen, en de rest blijft in het lichaam. Daarom hoopt alles wat boven de behoefte is opgenomen zich geleidelijk op in de lever, het hart, de alvleesklier en andere organen.

Vrij ijzer kan de vorming van vrije radicalen katalyseren, die celmembranen, eiwitten en DNA beschadigen. Normaal gesproken wordt dit voorkomen door de «bewaker»-eiwitten — transferrine en ferritine. Wanneer hun capaciteit uitgeput raakt, verschijnt het zogenaamde niet-aan-transferrine-gebonden ijzer, dat verantwoordelijk is voor de toxiciteit.

Vermoeidheid, kortademigheid, verminderde prestaties — symptomen die tientallen mogelijke oorzaken hebben: overtraining, onvoldoende voeding, slaapstoornissen, schildklierziekten, infecties. Het «op goed geluk» innemen van ijzer kan niet alleen niet helpen, maar ook de juiste diagnose uitstellen.

Juist daarom herhaalt de redactie in elk artikel over ijzer: eerst bloedonderzoek. Hieronder bekijken we de situaties waarin ijzersupplementen gecontra-indiceerd zijn of bijzondere voorzichtigheid vereisen.

IJzerstapeling en hemochromatose

De belangrijkste contra-indicatie zijn toestanden met een overschot aan ijzer. Bovenaan staat erfelijke hemochromatose, die het vaakst samenhangt met mutaties in het HFE-gen. De richtlijn van het American College of Gastroenterology (Kowdley et al., 2019) beschrijft het als een veel voorkomende genetische aandoening, vooral onder mensen van Noord-Europese afkomst.

Bij hemochromatose is de hepcidinespiegel onterecht laag, waardoor de darm meer ijzer opneemt dan nodig, zelfs zonder supplementen. Extra inname van ijzer versnelt de orgaanschade. Veel dragers van de mutatie weten niets van hun toestand totdat er complicaties optreden.

Tekenen van mogelijke stapeling zijn een hoog ferritine samen met een hoge transferrineverzadiging. De diagnose definitief bevestigen kan echter alleen de arts, indien nodig met een genetische test en leveronderzoek. Een hoog ferritine zonder hoge transferrineverzadiging houdt vaker verband met ontsteking, leverziekten of het metabool syndroom.

Als er in de familie gevallen zijn van hemochromatose, levercirrose van onbekende oorzaak of cardiomyopathie, is het verstandig om dit aan de arts te melden vóór het begin van welke ijzersupplementen dan ook.

Bloedarmoede waarbij ijzer niet helpt

Bloedarmoede is geen diagnose, maar een symptoom. Slechts een deel van de gevallen van bloedarmoede houdt verband met ijzertekort. De rest heeft andere oorzaken, en het innemen van ijzer daarbij is niet alleen niet werkzaam, maar kan ook schadelijk zijn.

• B12- en foliumzuurgebreksanemie:de rode bloedcellen zijn groot, de ijzervoorraden meestal normaal; er zijn andere vitaminen nodig.
• Hemolytische bloedarmoede:de rode bloedcellen worden afgebroken, en het ijzer daaruit blijft in het lichaam.
• Bloedarmoede bij chronische ontsteking:het ijzer is «geblokkeerd» door hepcidine; orale supplementen zijn weinig werkzaam, men behandelt de onderliggende ziekte.
• Thalassemieën:een genetische stoornis van de hemoglobinesynthese, vaak met ijzerstapeling.
• Aplastische en andere vormen van bloedarmoede:houden verband met schade aan het beenmerg.

Microcytaire bloedarmoede, dat wil zeggen bloedarmoede met kleine rode bloedcellen, kan zowel ijzergebreksanemie zijn als een uiting van thalassemie. Uiterlijk lijken ze op elkaar in het volledige bloedbeeld, maar de behandeling is principieel verschillend. Daarom beoordeelt de arts het ferritine en andere indicatoren van de ijzerstofwisseling, en indien nodig een hemoglobine-elektroforese.

Bij sporters is er een apart geval — «sportpseudoanemie», wanneer de hemoglobineconcentratie iets is verlaagd door de toename van het plasmavolume. Dit is een normale aanpassing, en ijzer is hier niet nodig.

Conclusie: een verlaagd hemoglobine zonder een bevestigd ijzertekort is geen indicatie voor supplementen.

Ziekten van het spijsverteringskanaal en infecties

Bij een opflakkering van een maag- of twaalfvingerigedarmzweer, en ook bij actieve inflammatoire darmziekten (de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa) kan oraal ijzer de prikkeling van het slijmvlies versterken. Tegelijkertijd hebben zulke patiënten vaak een echt ijzertekort. Het besluit over de vorm en de toedieningsweg neemt de gastro-enteroloog; in deze groep kiest men niet zelden voor intraveneuze preparaten.

Coeliakie en toestanden na operaties aan de maag en de darm verslechteren de opname van ijzer. Orale preparaten kunnen in zulke gevallen niet werkzaam zijn, dus zonder behandeling van de onderliggende ziekte zal de correctie van het tekort tijdelijk zijn.

Een aparte situatie zijn acute infecties. IJzer is niet alleen nodig voor de mens, maar ook voor veel bacteriën. In de periode van een acute infectie verlaagt het lichaam zelf de beschikbaarheid van ijzer via hepcidine, en in de literatuur wordt de wenselijkheid besproken om supplementen uit te stellen tot het herstel. In gebieden die endemisch zijn voor malaria bevatten de aanbevelingen van de WHO over ijzersupplementen voor kinderen aparte voorbehouden.

Ook is het belangrijk om te bedenken dat een ijzertekort zelf een signaal kan zijn van een verborgen bloeding uit het spijsverteringskanaal. Vooral bij mannen en vrouwen na de menopauze vereist zo'n tekort onderzoek, en niet alleen tabletten.

Geneesmiddelen, kinderen en bijzondere groepen

IJzer heeft een wisselwerking met een reeks geneesmiddelen. Het verlaagt de opname van tetracyclinen, fluorchinolonen, levothyroxine, levodopa, bisfosfonaten en enkele andere preparaten. Anderzijds verminderen protonpompremmers en antacida de zuurgraad van de maag en verslechteren ze de opname van ijzer. Mensen die voortdurend geneesmiddelen innemen, doen er goed aan het schema met de arts of de apotheker af te stemmen.

Kinderen zijn een bijzondere risicogroep. Doses die veilig zijn voor volwassenen kunnen toxisch zijn voor een kind, en een acute ijzervergiftiging is een spoedeisende, levensbedreigende toestand (Manoguerra et al., 2005). Kinderen krijgen ijzerpreparaten uitsluitend op voorschrift van de kinderarts, en verpakkingen voor volwassenen bewaart men op een onbereikbare plaats.

Zwangerschap is geen contra-indicatie, maar juist een periode van verhoogde behoefte. Toch bepaalt ook hier de arts de dosis en de vorm op basis van bloedonderzoek, want een overschot aan ijzer is eveneens ongewenst.

Mensen met een alcoholische leverziekte, chronische lever- of nierziekten, en degenen die bloedtransfusies krijgen, mogen welke ijzersupplementen dan ook uitsluitend onder toezicht van een arts gebruiken. Een bekende allergie voor de bestanddelen van een bepaald preparaat is een contra-indicatie voor juist dat preparaat.

Conclusies van de redactie

IJzer is gecontra-indiceerd bij hemochromatose en andere toestanden van ijzerstapeling, en is ook niet aangewezen bij vormen van bloedarmoede die geen verband houden met een ijzertekort.

Bijzondere voorzichtigheid vereisen mensen met ziekten van het spijsverteringskanaal, de lever, acute infecties, degenen die geneesmiddelen met bekende interacties innemen, en kinderen.

De betrouwbaarste manier om schade te voorkomen is om geen ijzer in te nemen zonder bloedonderzoek en het consult van een arts, ook al lijken de symptomen «typisch voor ijzergebrek».

We raden ook aan om te lezen «Bijwerkingen van IJzer», «Mythes over IJzer» en «IJzer: wat het is en hoe het werkt».

Bronnen

1. Kowdley KV, Brown KE, Ahn J, Sundaram V. ACG clinical guideline: hereditary hemochromatosis. Am J Gastroenterol. 2019;114(8):1202–1218.
2. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832–1843.
3. Pasricha SR, Tye-Din J, Muckenthaler MU, Swinkels DW. Iron deficiency. Lancet. 2021;397(10270):233–248.
4. Ganz T. Systemic iron homeostasis. Physiol Rev. 2013;93(4):1721–1741.
5. Manoguerra AS, Erdman AR, Booze LL, et al. Iron ingestion: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2005;43(6):553–570.
6. World Health Organization. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. Geneva: WHO; 2020.